自從日本上世紀 80 年代發(fā)現(xiàn)大環(huán)內酯類用于治療彌漫性泛細支氣管炎取得良好的效果后，大環(huán)內酯類不依賴其抗菌作用的抗炎及免疫抑制效應就有了越來越多的研究，這對于常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病如慢性阻塞性疾病及支氣管擴張等有重要或潛在的價值。 1. 大環(huán)內酯類抗菌藥物 [1] 包括哪些？ 大環(huán)內酯類按化學結構，常見的大環(huán)內酯類抗生素有： (1)12 元環(huán)大環(huán)內酯類，如酒霉素等； (2)14 元環(huán)大環(huán)內酯類，包括紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、地紅霉素等； (3)15 元環(huán)大環(huán)內酯類，以半合成的阿奇霉素為代表藥物； (4)16 元環(huán)大環(huán)內酯類，包括螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、麥迪霉素、交沙霉素、吉他霉素等。 其中的 14 元環(huán)、15 元環(huán)大環(huán)內酯類具有抗菌外作用。 2. 大環(huán)內酯類的抗菌外作用機制 [1] 主要包括以下五個方面： （1）抗炎效應：大環(huán)內酯類可抑制炎性細胞及其細胞因子和炎性介質，從而發(fā)揮抗炎作用； （2）調節(jié)氣道分泌：氣道黏液高分泌是多種慢性氣道疾病的重要特征，可導致氣流受限、纖毛黏液轉運功能降低及反復的呼吸道感染；體內外試驗均證實大環(huán)內酯類可以抑制黏液高分泌； （3）免疫調節(jié)相關抗微生物效應：大環(huán)內酯類即使在 MIC 以下仍能干擾細菌蛋白合成，且對大環(huán)內酯類耐藥的銅綠假單胞菌也同樣具有此活性，表明此類藥物的抗微生物效應并非依賴其直接的抗菌活性，而是與其免疫調節(jié)作用有關，是一種間接效應； （4）激素節(jié)省效應：大環(huán)內酯類能減少激素依賴或抵抗性哮喘激素的用量，減輕激素的不良反應。大環(huán)內酯類還可以部分促進慢阻肺對糖皮質激素的敏感性，也可恢復吸煙患者的激素敏感性； （5）抗病毒效應：多項研究顯示，大環(huán)內酯類對鼻病毒和流感病毒感染的動物模型有治療作用，但其確切的臨床意義尚需進一步研究。 3. 大環(huán)內酯類在慢性阻塞性肺疾病中的應用 慢性阻塞性肺疾病是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，近日我國學者完成的大規(guī)模人群研究 [2] 顯示，我國慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者人數(shù)為 9990 萬人，約 1 億人，已經(jīng)成為與高血壓、糖尿病「等量齊觀」的慢性疾病，構成重大疾病負擔。 慢阻肺患者每年發(fā)生約 0.5～3.5 次的急性加重，反復急性加重則會加速肺功能的下降，還是導致患者死亡的重要因素，因此預防急性加重是 COPD 治療的一個重要目標。 降低慢阻肺急性加重的干預措施有多種，包括藥物預防及非藥物預防，《2019 年 GOLD 慢性阻塞性肺疾病倡議：COPD 診斷、治療與預防策略》提出的干預措施如下圖所示。 GOLD 指南在抗感染藥物類的干預措施中列出了長期使用大環(huán)內酯類。 來源：作者提供 （點擊圖片可查看大圖） 目前各大指南共識及循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫對于大環(huán)內酯類藥物應用的推薦如下： 來源：作者整理 （點擊圖片可查看大圖） 4. 大環(huán)內酯類在支氣管擴張中的應用 支氣管擴張癥是由多種原因引起的支氣管壁結構破壞，并導致支氣管不可逆性擴張的氣道慢性炎癥，易反復發(fā)生肺部化膿性感染；具有病程長、肺功能進行性下降等特點，可造成巨大的社會經(jīng)濟負擔，使患者的生活質量下降。感染與炎癥是介導支氣管擴張癥發(fā)生發(fā)展的主要因素，大環(huán)內酯類抗生素因同時具備抗菌與免疫調節(jié)的雙重特性，其對支氣管擴張癥的治療作用越來越受重視。 目前各大指南共識對于大環(huán)內酯類藥物應用的推薦如下： 來源：作者整理 （點擊圖片可查看大圖） 5. 長期應用大環(huán)內酯類藥物的注意事項 [1] 來源：作者整理 （點擊圖片可查看大圖） 參考文獻 [1] 林江濤, 張永明, 王長征等. 大環(huán)內酯類藥物的抗菌外作用與臨床應用專家共識. 中華內科雜志. 2017. 56(7): 546-557 . [2]Wang C, Xu J, Yang L, et al. Prevalence and risk factors of chronic obstructive pulmonary disease in China (the China Pulmonary Health [CPH] study): a national cross-sectional study[J]. Lancet, 2018, 391(10131) . [3] 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 診治專家組. 慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 診治中國專家共識 (2017 年更新版). 呼吸雜志. 2017. 37(14): 1041-1057 . [4] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組. 上 - 下氣道慢性炎癥性疾病聯(lián)合診療與管理專家共識. 中華醫(yī)學雜志. 2017. 97(26): 2001-2022 . [5]Polverino E, Goeminne PC, McDonnell MJ, et al. European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronchiectasis. Eur Respir J. 2017. 50(3) . [6]Mã M G, Mã i L, Olveira C, et al. Spanish Guidelines on Treatment of Bronchiectasis in Adults[J]. Archivos De Bronconeumología, 2017, 54(2)  . [7] 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組疑難少見病協(xié)作組, 國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心,《中華實用兒科臨床雜志》編輯委員會. 兒童支氣管擴張癥診斷與治療專家共識. 中華實用兒科臨床雜志. 2018. 33(1): 21-27 .

作者：鄒亞麗
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